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 男 女
是否已服完兵役
 是 否
婚姻狀況
 已婚 單身
護照狀況
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    有效日期：西元 年 月 日

護照過期　 無護照　 護照辦理中

出生地點
 國家 　省份 （臺灣請填縣市）
國籍
 國籍 　母語
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 自己　 父母　 其他
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學歷
最高學歷

高中　 大學　 研究所
學校科系

學校名稱 ，科系

就讀狀況

畢業　 就讀中

英語考試
過去兩年內是否參加過TOEFL托福考試： 是　 否
英語程度
初學階段　 初級　 中初級　 中級　 中高級　 高級
遊學後的計劃
就讀普通大學院校　 回國　 還沒決定　 其他
課程資料
預計遊學期間
 西元 年 月 ∼ 西元 年 月
預計就讀週數
 週
預計遊學國家
 美國　 加拿大　 英國　 紐西蘭　 澳洲　 其他
想要申請之學校
 語言學校名稱
想要申請之課程

一般英文課程　 商用英文課程　 證書/考試準備課程　
主題遊學課程　 其他

住宿環境偏好
寄宿家庭　 學校宿舍　 其他
住宿資料
 是否需要遊學期間之住宿資料： 是　 否
遊學目的
 加強本身語言能力　 工作需求　 為了升學做準備　 其他
英語興趣

其它有興趣的英語課程：

TOEFL-iBT 托福　 GMAT　 GRE　 IELTS 雅思　 TOEIC 多益　
GEPT 全民英檢　   其他

資訊來源

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